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  • Chronic Fatigue Syndrome - Chronisches Erschöpfungssyndrom - CFS

    Umweltkrankheiten
    -
    ein pragmatischer Zugang auf der Basis des Chronic-Fatigue-Syndrom-Konzepts

    Menue "über CFS"


    H.M. Sobetzko, F.M.Stark

    Zusammenfassung
    Trotz oft deutlicher Hinweise ist ein valider und reliabler naturwissenschaftlicher Nachweis der Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen anthropogenen Noxen und beobachtetem Krankheitsgeschehen mit den derzeit zur Verfügung stehenden Instrumenten nur selten zu erbringen.
    Wir schlagen vor, in umweltmedizinischen Verdachtsfällen mit den Leitsymptomen chronische Erschöpfung und Erschöpfbarkeit einen deskriptiven, symptomorientierten Zugang unter Anwendung des CFS Konzepts zu benutzen. Auch ohne eindeutige Klärung der Kausalität lassen sich auf dieser Basis diagnostische bzw. therapeutische Handlungsansätze entwickeln, Untergruppen nach bestimmten Einteilungskriterien bilden und so integrative Forschungsstrategien aufbauen.

    Umweltmedizin - chronische Erschöpfung - Chronic-Fatigue-Syndrom - neurotoxisches Syndrom

    Einleitung
    Der Begriff "Umweltkrankheiten" beschreibt ein breites Spektrum unterschiedlicher Störungen, für die als Ursache anthropogene physikalisch-chemische Umwelteinflüsse verantwortlich gemacht werden.
    Bei toxikologisch relevanten, unfallartigen Geschehen, wie z.B. in Tschernobyl, Seveso oder Bophal, besteht wissenschaftlich ein relativ weitgehender Konsens in bezug auf die Ursache-Wirkungs-Beziehungen. Gleiches gilt im arbeitsmedizinischen Bereich für chemische und physikalische Einwirkungen, die in der Liste der Berufskrankheiten erfaßt sind. Trotzdem werden bereits diese Bewertungen im Spannungsfeld ökonomischer, juristischer und gesellschaftlicher Rahmenbedingungen auf vielfältige Weise durch nichtmedizinische Faktoren beeinflußt.
    Demgegenüber verläuft die aktuelle Diskussion über die gesundheitliche Relevanz vieler im umweltmedizinischen Rahmen untersuchter Einwirkungen, insbesondere im Low-Dose-Bereich, höchst kontrovers. Basis des konservativen, für eine wissenschaftliche Betrachtungsweise typischen Standpunkts ist die Aussage "Schadeffekte auf die Gesundheit sind nicht bewiesen", Grundlage der präventiven, praxisorientierten Position ist der Satz "Schadeffekte auf die Gesundheit sind nicht ausgeschlossen" [2]. Ein wesentliches Problem dieser Auseinandersetzung liegt darin, daß aus wissenschaftstheoretischen Gründen der Nachweis der Unschädlichkeit einer Einwirkung im Sinne eines Negativbeweises nicht möglich ist. Umgekehrt ist die Situation der Umweltmedizin durch eine Vielzahl meist aus toxikologischen bzw. arbeitsmedizinischen Erkenntnissen extrapolierter Hypothesen gekennzeichnet, welche anthropogene Umwelteinwirkungen in einen kausalen Zusammenhang mit dem Auftreten verschiedener bekannter Krankheitsbilder, häufig aber auch unspezifischer Symptomenkomplexe bzw. Syndrome stellen. Während die Beobachtungen in vielen Fällen ausreichen, um einen begründeten Anfangsverdacht zu formulieren, erscheint der naturwissenschaftliche induktive Beweis eines ursächlichen Zusammenhangs sehr oft extrem schwierig.
    Verläßt man die Ebene der monokausalen Überlegungen und bezieht binäre oder kombinatorische Wirkungen mit ein, erscheint die kausale Zuordnung einer Störung noch problematischer. Dabei ist in einer Industriegesellschaft ein "Cocktail" unterschiedlicher physikalischer und chemischer Einwirkungen in wechselnden Kombinationen alltägliche Realität. Viele chemische Einzelprodukte setzen sich zudem aus mehreren potentiell (neuro)toxischen Komponenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zusammen.
    Auch der deduktive Zugang über eine pathognomonische Symptomatik bzw. Symptomenkonstellation ist in Anbetracht der interindividuell stark variierenden und unspezifischen Beschwerden weitgehend versperrt.

    Da viele der relevanten Umweltschadstoffe neuro-bzw. psychotoxische Potenz besitzen [4], läßt sich die oben geschilderte Problematik exemplarisch am neurotoxischen Syndrom nachvollziehen. Die Leitsymp-tome dieser Störung sind nach Singer [5]:
    Persönlichkeitsveränderungen mit Irritierbarkeit, sozialem Abstieg und Motivationslosigkeit - Störungen der Ausführungsfunktionen
    Mentale Veränderungen mit Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, Konzentrationsschwierigkeiten und mentaler Verlangsamung
    Schlafstörungen
    Chronische Müdigkeit
    Kopfschmerzen
    Sexuelle Fehlfunktion
    Taubheit in Händen oder Füßen
    Erinnerung daran, daß es zu einem Abbau der mentalen Funktion kam - Leistungsknick
    Zusätzlich werden oft motorische Unkoordiniertheit, sensorische Störungen und Psychosen registriert.

    187 Patienten, bei denen eine neurotoxische Schädigung auf der Basis plausibler anamnestischer Angaben und/oder eines gesicherten Nachweises der Exposition bzw. Inkorporation von Neurotoxinen als "wahrscheinlich" oder zumindest "möglich" angesehen wurde [6], gaben als die zehn häufigsten Beschwerden an:
    Kopfschmerzen 78,6%, Kältegefühle im Bereich der Extremitäten 70,6%, Schwindel 62,0%, Konzentrationsstörungen 61,5%, Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates 58,3%, ständige Müdigkeit/ Antriebsstörung 54,0%, Kribbel-u./o. Brenngefühl im Bereich der Extremitäten 53,5%, Störungen im Gastrointestinaltrakt 47,6%, Leistungsminderung 46,0%, Krämpfe, Zuckungen u./o. Schwächegefühle im Bereich des Bewegungsapparates 42,2%.

    100 Patienten mit einem breiten Spektrum unspezifischer Beschwerden, bei denen der Verdacht auf eine Pyrethroidintoxikation aufgrund dokumentierter Selbstanwendung von Sprühmitteln oder Elektroverdampfern bzw. eines Nachweises im Wohnmaterial oder der Metabolitenbestimmung im Urin formuliert wurde, klagten am häufigsten über die folgenden Symptome [7]:
    Erschöpfungsgefühl 90%, Leistungsminderung 89%, raschere Ermüdbarkeit 89%, Abgeschlagenheit 88%, allgemeine Müdigkeit trotz ausreichender Schlafdauer 84%, allgemeine Antriebsstörung 78%, Konzentrationsstörungen 73%, gedrückte Stimmung 71%, innere Unruhe ohne Anlaß 70% und Schwindel 69%.

    Das entscheidende Problem liegt darin, daß die Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen neurotoxischer Einwirkung und beobachteter Symptomatik bei Vorliegen eines begründeten Verdachts möglich oder wahrscheinlich, letztlich aber naturwissenschaftlich unbewiesen ist.
    Ob eine derartige Störung bei dieser Sachlage eher als archaischer Symptomenkomplex unbekannter bzw. heterogener Ätiologie (Syndrom 1.Ordnung) oder als Intoxikation durch ein definiertes Agens bewertet (Syndrom 3.Ordnung) wird [8], hängt zudem weitgehend davon ab,
    ob eine Noxe anamnestisch als poteniell schädigender Einfluß identifizierbar ist [9],
    ob und in welcher Größenordnung eine Exposition bzw. Inkorporation mit den heutigen Instrumenten meßbar ist,
    ob die vermuteten Effekte einer oder mehrerer Einwirkungen nach gängigen Vorstellungsmodellen grundsätzlich plausibel sind und
    ob die gemessene Dimension der Exposition bzw. Inkorporation in einem nachvollziehbaren Verhältnis zur beobachteten Symptomatik steht.

    Chronic-Fatigue-Syndrom
    Anhaltende, gravierende Erschöpfung, extreme Erschöpfbarkeit, Leistungsminderung und damit assoziierte Konzentrations-und Gedächtnisstörungen sind, wie im vorhergehenden Teil dargestellt, im Rahmen umweltmedizinischer Untersuchungen häufig zu finden.
    Betroffene sehen diesen Beschwerdekomplex als einen der gravierendsten und einschränkendsten überhaupt an. Demgegenüber messen viele Mediziner einem "anhaltenden totalen Erschöpfungsgefühl" relativ wenig Beachtung bei [10], da es schwer abgrenzbar ist und wenig pathognomonische Valenz, zumindestens aus unserem jetztigen Kenntnisstand heraus, beinhaltet.
    1988 legte eine Arbeitsgruppe der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta, USA erstmals eine Definition für das "Chronic Fatigue Syndrome, CFS" [11] vor, deren 1994 revidierte Fassung [1] den folgenden Überlegungen zugrunde liegt.

    CFS ist bis heute ätiologisch und pathogentisch ungeklärt, es gibt keinen pathognomonischen Einzelbefund und keine beweisende Befundkonstellation. Der CFS-Definition liegt ein operationelles Konzept zugrunde, bei dem ein nicht notwendigerweise geschlossenes Krankheitsbild als Syndrom mit möglicherweise verschiedenen Ursachen erfaßt wird. Sie ist demnach als Instrument zur primären Identifikation und Differentialdiagnostik von Umweltkrankheiten ungeeignet.
    Ein wesentlicher Vorteil dieses integrativen Ansatzes liegt in seiner Zweistufigkeit: Zunächst läßt sich auf der Basis einer international definierten Symptomenkonstellation unabhängig von ätiologischen und pathogenetischen Nachweisführungen eine Diagnose stellen. Erst danach erfolgt die Einteilung der Fälle anhand obligatorischer und optionaler Parameter zu Forschungszwecken. Der Patient erhält seine Diagnose, bevor hypothetische und spekulative Elemente in die Überlegungen einbezogen werden.
    Demgegenüber ist ein primärer Zugang über Ursachenhypothesen von vorneherein auf der Ebene der Untergruppenbildung angesiedelt. Die Zusammenführung aller Daten ist alleine schon durch den Versuch, die Entität und Identität kausal attribuierender Diagnosen durch eine entsprechend eindimensionale Sichtweise zu erhöhen, behindert. Alle Beobachtungen werden in diesem Sinne als Folge bzw. Epiphänomen einer einzigen Grundstörung interpretiert. Die strenge Abgrenzung gegenüber symptomatisch ähnlich gelagerten Fällen mit anderer ursächlicher Zuordnung ist immanenter Bestandteil vieler Ansätze dieser Art. Die Einschätzung des Gesamtproblems "kausal ungeklärter, chronisch erschöpfender Krankheiten" wird hierdurch erheblich erschwert.


    Vorschläge zur Abklärung chronischer Erschöpfung
    Besteht ein Erschöpfungszustand persistierend oder rezidivierend für 6 Monate oder länger, handelt es sich definitionsgemäß um einen Fall chronischer Erschöpfung.
    Die International Chronic Fatigue Syndrome Study Group [1] schlägt die folgenden Schritte zur Abklärung und Differentialdiagnostik chronischer Erschöpfung vor. Die meisten der aufgeführten Untersuchungen dürften im Anbetracht der oft gravierenden Symptomatik bereits vor Erreichen der Sechs-Monats-Grenze durchgeführt worden sein.

    Basisdiagnostik
    1.) ausführliche Anamnese und gründliche körperliche Untersuchung
    2.) Untersuchung der geistig-seelischen Verfassung (mentaler Status)
    3.) Laborscreening: komplettes Blutbild, BSG, GPT, Gesamteiweiß, Albumin, Globuline, Alkalische Phosphatase, Ca, Phosphat, Glucose, Harnstoff, Elektrolyte, Kreatinin, TSH, Urinanalyse
    ( Über den vorgeschlagenen Umfang hinausgehende Grund-und Screeninguntersuchungen haben derzeit keinen erkennbaren Wert für die CFS-Diagnosestellung ).

    weiterführende Diagnostik
    4.) Gezielter Ausschluß anderer Diagnosen durch streng an den Leitsymptomen und auffälligen Befunden des Einzelfalls ausgerichtete weitere Untersuchungen

    Abb.1
    Die Abklärung chronischer Erschöpfung (hier nicht vorhanden)



    Nach Abschluß der Diagnostikschritte 1-4 müssen ausgeschlossen sein [1]:
    jede aktive Störung, die eine chronische Erschöpfung verursachen könnte, wie unbehandelte Hypothyreose, Schlafapnoe, Narcolepsie und iatrogene Faktoren, wie z.B.Medikamentennebenwirkungen;
    jede früher diagnostizierte Störung, deren Heilung nicht zweifelsfrei dokumentiert ist und deren weitere Aktivität eine chronische Erschöpfung erklären könnte, z.B. vorbehandelte Malignome und nicht ausgeheilte Fälle von Hepatitis B oder C.
    jede frühere oder aktuelle Diagnose einer schweren Depression mit psychotischen oder melancholischen Anteilen; bipolare affektive Störungen; Schizophrenien jeden Typs; alle Formen paranoider Störungen; jede Form von Demenz; Anorexia nervosa; Bulimie;
    Alkohol oder Drogenmißbrauch innerhalb der letzten zwei Jahre vor Beginn der chronischen Erschöpfung oder zu jedem Zeitpunkt danach;
    Adipositas permagna mit einem Körpermasseindex von 45 oder mehr ;
    [ Körpermasseindex = Körpergewicht in Kilogramm / (Körperlänge in Metern) ]
    Demgegenüber bieten die folgenden Umstände alleine keine ausreichende Erklärung für eine chronische Erschöpfung. Sie können im Sinne einer Komorbidität parallel zu einem CFS bestehen, schließen einen Fall von der Diagnose Chronic-Fatigue-Syndrom jedoch nicht aus [1]:
    Jede Störung unter einer spezifischen Therapie, die geeignet ist, alle Symptome zu lindern und deren korrekte Anwendung dokumentiert ist. Dies schließt Hypothyreose, für die eine ausreichende Hormonsubstitution durch normale TSH-Spiegel nachgewiesen oder Asthma, für das die Eignung der Therapie durch Lungenfunktionstests oder andere Untersuchungen belegt ist, ein.
    Jede Gesundheitsstörung wie Borreliose oder Syphillis, die mit der vorgeschriebenen Therapie vor Entwicklung der CFS-Symptomatik abschließend behandelt wurde.
    Jeder isolierte und unerklärte körperliche Untersuchungsbefund, Labortest oder jeder isolierte und unerklärte Befund bildgebender Verfahren, der nicht ausreicht, um das Vorhandensein einer ausschließenden Bedingung zu belegen. Dies schließt einen erhöhten antinukleären Antikörpertiter ein, der ungeeignet ist, ohne weitere klinische Auffälligkeiten oder Laborbefunde eine diskrete Bindegewebserkrankung zu belegen.
    Jede Gesundheitsstörung, die primär durch Symptome definiert ist und nicht durch Laboruntersuchungen verifiziert werden kann, einschließlich Fibromyalgie, Angststörungen, funktionelle Störungen, nichtpsychotische und nichtmelancholische Depression, Neurasthenie und MCS .

    Liegen keine ausschließenden Differentialdiagnosen und Auffälligkeiten vor, handelt es sich um eine klinisch gesicherte, ungeklärte chronische Erschöpfung, die im nächsten Schritt entweder als Chronic-Fatigue-Syndrom, CFS oder als idiopathische chronische Erschöpfung zu klassifizieren ist.

    Für die Diagnose Chronic-Fatigue-Syndrom, CFS muß ein Fall folgende Kriterien für Erschöpfung und begleitende Symptomatik erfüllen:

    I. Erschöpfungskriterien:
    klinisch gesicherte, ungeklärte chronische Erschöpfung
    neuer und zeitlich bestimmbarer Beginn (nicht schon lebenslang bestehend)
    keine spürbare Besserung durch Ruhe
    nicht Folge einer noch anhaltenden Überlastung
    führt zu einer substantiellen Reduktion früherer Aktivitäten in Ausbildung und Beruf sowie im sozialen und persönlichen Bereich

    II. Symptomkriterien:
    4 oder mehr der im folgenden aufgeführten Symptome,
    die frühestens mit Beginn der Erschöpfung aufgetreten sein dürfen,
    müssen für einen Zeitraum von mindestens 6 aufeinanderfolgenden Krankheitsmonaten
    persistierend oder rezidivierend nebeneinander bestanden haben.

    1.) selbstberichtete Einschränkungen des Kurzzeitgedächtnisses oder der Konzentration, die schwer genug sind, eine substantielle Reduktion des früheren Niveaus der Aktivitäten in Ausbildung und Beruf sowie im sozialen und persönlichen Bereich zu verursachen;
    ( Die Größenordnung einer substantiellen Reduktion wurde in der ersten CFS-Definition [11] mit mindestens 50 Prozent des Niveaus vor Krankheitsbeginn angegeben.)
    2.) Halsschmerzen;
    3.) empfindliche Hals-und Achsellymphknoten;
    4.) Muskelschmerzen;
    5.) Schmerzen mehrerer Gelenke ohne Schwellung und Rötung;
    6.) Kopfschmerzen eines neuen Typs, Musters oder Schweregrades;
    7.) keine Erholung durch Schlaf;
    8.) Zustandsverschlechterung für mehr als 24 Stunden nach Anstrengungen.
    Sind alle Erschöpfungskriterien erfüllt und besteht eine Begleitsymptomatik in der geforderten Konstellation, liegt ein Chronic-Fatigue-Syndrom, CFS vor.
    Sind die geforderten Kriterien für Erschöpfung oder Symptomatik nicht erfüllt, ist ein Fall als idiopathische chronische Erschöpfung einzuordnen. Dieser Begriff bezeichnet keine neue Entität, sondern ist als Kategorie zur Vereinfachung vergleichender Studien gedacht.

    Untergruppeneinteilung
    In einem zweiten Schritt ist die Untergruppeneinteilung der Fälle zu Forschungszwecken vorgesehen. Obligatorisch sollen Komorbiditäten, Ausmaß und Dauer der Erschöpfung sowie das aktuelle Niveau der körperlichen Leistungsfähigkeit erfaßt werden. Darüber hinaus wird eine weitere Unterteilung anhand optionaler Parameter, z.B. epidemiologischer Merkmale oder Laborparameter, vorgeschlagen.
    Die Möglichkeit der Einbeziehung optionaler Parameter eröffnet die Anwendung des Ansatzes im Rahmen umweltmedizinischer Fragestellungen. Neben der Frage, ob die Symptomatik durch Umgebungseinflüsse im Sinne einer MCS (multiple chemical sensitivity) bzw. der IEI (idopathic environmental intolerances) modulierbar ist, sollten auch Verdachtsmomente und die Art ihrer Erhebung festgehalten werden, wie z.B. Biomonitoring-Befunde, Umgebungsmessungen oder anamnestische Hinweise.

    Abb.2
    Vorschlag zur Untergruppeneinteilung anhand obligatorischer und optionaler Parameter (hier nicht vorhanden)



    Ein Fall erhielte bei dieser Sichtweise beispielsweise nicht primär das Etikett "Pyrethroidvergiftung", mit allen Schwierigkeiten des Nachweises der eindeutigen Kausalkette, sondern bei Vorliegen der geforderten Kriterien die Diagnose Chronic-Fatigue-Syndrom mit anfallsartiger MCS-Symptomatik bei anamnestischer Pyrethroidexposition.
    Der Patient könnte sich ggf. auf die Diagnose "CFS" zurückziehen und stünde nicht in der ständigen Beweisnot hinsichtlich der Ursachen seiner Erkrankung, was zu einer spürbaren Entlastung der Situation und einer nicht unerheblichen Einsparung hinsichtlich psychischer und physischer Energien wie auch finanzieller Mittel führen würde.
    Darüber hinaus böte sich für CFS-Kranken unabhängig von ihrer Kausalattribution bzw. der Ursachenhypothese ihrer behandelnden Ärzte das Spektrum der für Erschöpfungskrankheiten geeigneten Therapie-und Krankheitsmanagementansätze an.
    Diese Sichtweise erweitert das Angebot der Behandlungsmöglichkeiten deutlich, umsomehr, als die meisten Interventionen, die sich aus monokausalen Überlegungen ergeben, selten zum sofortigen und alleinigen Erfolg führen. Ein Grund dafür mag sein, daß man beim jetzigen Stand der Erkenntnis der psychoneuroimmunologischen Zusammenhänge davon ausgehen muß, daß zum Beispiel auch eine nachgewiesene Intoxikation nur Anstoß für ein höchst komplexes Geschehen mit vielfältigen Wechselwirkungen darstellt. Unter verschiedenen Aspekten höchst problematische Entgiftungs-und Umgebungssanierungsversuche bringen dann häufig nicht die erhoffte befriedigende Besserung der Beschwerden, beinhalten aber erhebliche Risiken und Kosten.
    Das folgende Modell der britischen National Task Force on CFS/PVFS/ME [12] spiegelt die Komplexität der Zusammenhänge möglicher Einflußfaktoren wider. Kein Faktor sollte bei der Suche nach therapeutischen Interventionsmöglichkeiten von vorneherein ausgeschlossen werden, auch wenn die Genese der Störung primär durch einen einzelnen Faktor geprägt zu sein scheint. Dies gilt insbesondere auch für die psychischen Belastungen, welche alleine durch die Konfrontation mit dem Krankheitsbild entstehen können und ihrerseits wieder ursächlich mit möglichen depressiven Symptomen in Verbindung gebracht werden können.

    Abb.3
    Biopsychosoziales Krankheitsmodell nach Report from the National Task Force on CFS/ PVFS/ ME 1994 (hier nicht vorhanden)




    Weil die Schulmedizin für Störungen mit einer CFS-artigen Symptomatik aktuell keine befriedigenden Lösungen anbieten kann, wenden sich Betroffene häufig scheinbar schlüssigen, wissenschaftlich letztlich nicht bewiesenen Diagnose- und Heilungsversprechungen zu.
    Diese psychologisch nachvollziehbare Suche nach einer eindeutigen, eine Identität vermittelnden Diagnose einschließlich eines konkreten ätiologischen Verstehens der Beschwerden führt dabei zu einer erheblichen Belastung der Arzt-Patient-Beziehung.
    Letztlich geht es darum, dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand Rechnung zu tragen und trotz unklarer Ätiologie bzw. Pathogenese eine pragmatisch orientierte Versorgung der Betroffenen anzustreben. Dies setzt voraus, das Problem als schwerwiegendes, in vielerlei Hinsicht existenzbedrohendes Krankheitsbild anzuerkennen, die derzeitige Insuffizienz der Schulmedizin in bezug auf eine kausale Behandlung zu akzeptieren bzw. zu thematisieren und die besonderen Gesetzmäßigkeiten der Störung in therapeutische Überlegungen einzubeziehen.
    Psychiatrische bzw. psychosomatische Diagnosen, die als "Ausweichdiagnose" ausschließlich auf einer ergebnislosen organischen Abklärung bzw. testpsychologischen Epiphänomenen basieren, bieten hier ebenso selten hilfreiche Behandlungsgsoptionen wie eindimensionale umweltmedizinisch-toxikologische Zuordnungen. Diese basieren zudem häufig auf höchst umstrittenen Abklärungsverfahren und finden nicht selten unter Ausschluß medizinischer Fachkompetenz [13] statt.
    Das Chronic-Fatigue-Syndrom-Konzept bietet die Chance, eine Diagnose ohne spekulative Elemente auf der Grundlage eines symptomorientierten Ansatzes stellen und in einem zweiten Schritt nach Ursachen und Krankheitsmechanismen suchen zu können. Im Anbetracht einer Vielzahl oft widersprüchlicher Befunde, die in mehr als 1800 Veröffentlichungen zum Thema CFS [14] dargestellt und diskutiert werden, erscheint ein mehrdimensionaler biopsychosozialer Zugang sinnvoll, in dem auch nichtkausale, die Krankheitsausprägung jedoch modulierende und chronifizierende Faktoren einbezogen sind.

    Literatur
    [1] Fukuda K, Strauss SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff AL and the International Chronic Fatigue Syndrome Study Group: The Chronic Fatigue Syndrome: A Comprehensive Approach to Its Definition and Study. Annals of Internal Medicine 1994; 121: 953-959
    [2] Tretter F: Umweltmedizin: Beschreibungen sind derzeit wichtiger als Erklärungen. Deutsches Ärzteblatt 1996; 93: A-2136-2139 [Heft 34-35]
    [3] CDC (Centers for Disease Control and Prevention ): The Facts About Chronic Fatigue Syndrome. Update 10/1996
    [4] Lohmann K, Schwarz E, Pröhl A, Alsen-Hinrichs C, Wassermann O: Dokumentation umweltmedizinischer Daten in Schleswig-Holstein. Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 1996 4/96: 146-151
    [5] Singer: Neurotoxicity Guidebook, van Nostrand Reinhold Verlag, New York, 1990, S.3
    [6] Lohmann K, Schwarz E, Pröhl A, Alsen-Hinrichs C, Wassermann O: Dokumentation umweltmedizinischer Daten in Schleswig-Holstein. Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 1996 6/96: 146-151
    [7] Müller-Mohnssen H, Hahn K: Über eine Methode zur Früherkennung neurotoxischer Erkrankungen (am Beispiel der Pyrethroidintoxikation). Das Gesundheitswesen 1995 4/95; 214-222
    [8] Schimmelpfennig W: Umweltbedingte Gesundheitsstörungen.Umweltmed Forsch Prax1(4) 211-217(1996)
    [9] Dunstan RH, Donohoe M, Taylor W, Roberts TK, Murdoch RN, Watkins JA, McGregor NR: A preliminary investigation of chlorinated hydrocarbons & CFS. Medical Journal of Australia 1995 Sep 18;163(6):294-7[10] Lewis G, Wessely S: The epidemiologiy of fatigue: more questions than answers. J.Epidemiol. Commun. Hlth.46/ 1992: 92-97
    [11] Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, Komaroff AL, Schonberger LB, Straus SE, Jones JF, Dubois RE, Cunningham-Rundles C, Pahwa S, Tosato G, Zegas LS, Purtilo DT, Brown N, Schooley RT, Brus I: Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Annals of Internal Medicine 1988; 108:387-9
    [12] National Task Force on Chronic Fatigue Syndrome (CFS), Postviral Fatigue Syndrome (PVFS), Myalgic Encephalomyelitis (ME): Report from the National Task Force on Chronic Fatigue Syndrome (CFS), Postviral Fatigue Syndrome (PVFS), Myalgic Encephalomyelitis (ME), Westcare 1994
    [13] Meyer R: Umweltmedizin findet ohne Mediziner statt. Deutsches Ärzteblatt 1997; 94: C-81-82 [Heft 3]
    [14] McGoodwin M, Bibliographic database der American Association for CFS, (Internet: http://weber.u.washington.edu/~mcgoo/medrefs.html), Stand 1.1.1997


    Dieser Artikel wurde in der Zeitschrift "Umweltmedizin in Forschung und Praxis" veröffentlicht. Der Nachdruck an dieser Stelle erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Ecomed-Verlags.
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