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  • Chronic Fatigue Syndrome - Chronisches Erschöpfungssyndrom - CFS

    Die "Holmes"-Kriterien

    Menue "über CFS"


    Wichtiger Hinweis: Diese Arbeit aus dem Jahre 1988 beinhaltet die erste nordamerikanische CFS-Arbeitsdefinition, die durch die 1994 veröffentlichten Kriterien ersetzt wurde. Sie wurde in einer Vielzahl von Untersuchungen und Forschungsarbeiten bis 1994 verwendet.


    Das chronische Erschöpfungssyndrom
    - eine Arbeitsfalldefinition

    Originaltitel: Chronic Fatigue Syndrome: A Working Case Definition

    Annals of Internal Medicine. 1988;108:387-389.

    Deutsche Übersetzung: Hans-Michael Sobetzko, Arzt


    GARY P. HOLMES, M.D.; JONATHAN E. KAPLAN, M.D.; NELSON M. GANTZ, M.D.; ANTHONY L. KOMAROFF, M.D.; LAWRENCE B. SCHONBERGER, M.D.; STEPHEN E. STRAUS, M.D.; JAMES F. JONES, M.D.; RICHARD E. DUBOIS, M.D.; CHARLOTTE CUNNINGHAM-RUNDLES, M.D.; SAVITA PA HWA, M.D.; GIOVANNA TOSATO, M.D.; LEONARD S. ZEGAS, M.D.; DAVID T. PURTILO, M.D.; NATHANIEL BROWN, M.D.; ROBERT T. SCHOOLEY, M.D.; IRENA BRUS, M.D.; Atlanta, Georgia; Worcester and Boston, Massachusetts; Bethesda, Maryland; Denver, Colorado; New York and Manhasset, New York; San Francisco, California; and Omaha, Nebraska From the Division of Viral Diseases, Centers for Disease Control, Atlanta, Geogia; Department of Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts; D epartment of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; Laboratory of Clinical Investigation, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland; Department of Pediatrics, National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine, Denver, Colorado; Atlanta Medical Associates, Atlanta, Georgia; Department of Medicine, Mount Sinai Medical Center, New York, New York; Department of Pediatrics, North Shore University Hospital, Manhasset, New York; Division of Biochemistry and Biophysics, Food and Drug Adminstration, Bethesda, Maryland; Department of Psychiatry, University of San Francisco School of Medicine, San Francisco, California; Department of Pathology and Microbiology, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska; Departm ent of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts; and Department of Medicine, Beth Israel Medical Center, New York, New York.


    • Das chronische Epstein-Barr Virus Syndrom ist ein unzureichend definierter Symptomenkomplex, der primär durch chronische persistierende oder rezidivierende Erschöpfung charakterisiert ist, sowie durch verschiedene Kombinationen anderer Symptome, einschließlich Halsschmerzen, Lymphknotenschmerzen und-empfindlichkeit, Kopfschmerzen, Muskel-und Gelenkschmerzen. Obwohl das Syndrom seit kurzen wachsende Beachtung erfährt und bei vielen Patienten diagnostiziert wurde, ist es nicht in allgemein anerkannter Form definiert. Ungeachtet des Namens des Syndroms bleiben der diagnostische Wert serologischer EBV-Tests und die vermutete ursächliche Beziehung zwischen EBV-Infektion und Patienten, bei denen die Diagnose chronisches EBV-Syndrom gestellt wurde, zweifelhaft. Wir schlagen als neuen Namen für das chronische Epstein-Barr Virus Syndrom "chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS)" vor, der diesen Symptomenkomplex als ein Syndrom unklarer Genese, das primär durch chronische Erschöpfung charakterisiert ist, präziser umschreibt . Wir präsentieren zudem eine Arbeitsdefinition für das chronische Erschöpfungssyndrom, die ausgearbeitet wurde, um die Vergleich-und Reproduzierbarkeit klinischer Forschung und epidemiologischer Studien zu verbessern und eine rationale Basis für die Untersuchung von Patienten zu schaffen, die an chronischer Erschöpfung unklarer Ursache leiden.


    [Stichworte: Achsel; chronische Krankheit; Depression; Epstein-Barr Virus; Erschöpfung; Fieber; Lymphknoten; Gedächtnisstörungen; Nacken; Pharyngitis Weitere Indexbegriffe: Chronisches Epstein-Barr Virus Syndrom; Chronisches Erschöpfungssyndrom; Chronic Fatigue Syndrome; Halsschmerzen]

    Das chronische EBV-Syndrom, ebenfalls bekannt unter den Bezeichnungen chronisches Mononukleose-Syndrom oder chronisches mononukleoseähnliches Syndrom, ist ein Syndrom unbekannter Genese, das Gegenstand des Interesses sowohl der medizinischen wie auch der p opulären Literatur war, insbesondere seit 1985. Wie es anhand von vier Patientengruppen beschrieben wurde, besteht das Syndrom aus einer Kombination unspezifischer Symptome - schwere Erschöpfung, Schwäche, Krankheitsgefühl, subjektives Fiebergefühl, Halssc hmerzen, schmerzhafte Lymphknoten, verminderte Gedächtnisleistung, Konfusion, Depression, verminderte Fähigkeit, sich auf Aufgaben zu konzentrieren und vielfältige andere Beschwerden - mit einem bemerkenswerten Fehlen objektiver physikalischer Laborauffäll igkeiten. Das Syndrom war in diesem und in anderen Berichten in Zusammenhang mit dem EBV gebracht worden, da viele, jedoch nicht alle der Patienten EBV Antikörperprofile hatten, die die Reaktivierung einer latenten Infektion vermuten ließen.

    Referenzlaboratorien begannen bald, serologische Tests auf EBV für die Diagnostik des Epstein-Barr-Virus-Syndroms anzubieten. Obwohl verläßliche Daten nicht verfügbar sind, gibt es Anzeichen dafür, daß das Syndrom üblicherweise durch Hausärzte diagnostizie rt wurde, oft auf dem Boden unzureichend definierter diagnostischer Kriterien. Seit Ende 1985 hat die Abteilung für virologische Erkrankungen der Centers for Disease Control mehrere tausend telefonische und postalische Anfragen zum chronischen Epstein-Barr-Virus Syndrom beantwortet, die sowohl von Ärzten wie auch von Patienten, bei denen das Syndrom diagnostiziert worden war, kamen. Urteilt man von den erhaltenen Anfragen aus, so scheinen viele Hausärzte ihre Diagnose auf wenig mehr als der Anwesenheit nachweisbarer Epstein-Barr Virus Antikörpern im Serum aufgebaut zu haben.

    Neuere Studien(6,7) haben Zweifel am diagnostischen Wert positiver serologischer EBV-Testergebnisse und der vermuteten Beziehung zwischen EBV-Infektion und Patienten, bei denen das chronische EBV Syndrom diagnostiziert wurde, aufkommen lassen. Obwohl eini ge statistisch signifikante Beziehungen zwischen positiven serologischen EBV-Tests und Krankheitsbildern, die als chronisches EBV-Syndrom diagnostiziert wurden, in einer Studie mit nach passendem Alter, Geschlecht und Rasse ausgesuchten Kontrollgruppen ide ntifiziert werden konnten(6), waren die serologischen Beziehungen zwischen dem Syndrom und Cytomegalieviren, Herpes simplex Viren Typ 1 und 2 sowie Masernviren ähnlich ausgeprägt oder sogar noch deutlicher als zum Epstein-Barr Virus. Die Ergebnisse der ser ologischen EBV-Untersuchungen zeigten sich in dieser Studie zudem als schwer reproduzierbar, sowohl was die Werte innerhalb eines Labor wie auch die Werte verschiedener Labors untereinander betrifft, was zu dem Schluß führte, daß diese Werte dieser Untersu chungen zum direkten Vergleich ungeeignet sind, es sei denn, man machte sie parallel.

    Wegen des augenscheinlich Fehlens einer Korrelation zwischen EBV-Serumtitern und der Anwesenheit von Symptomen des chronischen Erschöpfungssyndroms (CFS) ist es verfrüht, wissenschaftliche und diagnostische Anstrengungen alleine auf das Epstein-Barr Virus zu konzentrieren.

    Viele Offizielle des Gesundheitswesens und viele Kliniker sind darüber besorgt, daß die Diagnose eines chronischen Epstein-Barr Virus Syndroms für Personen mit chronischer Erschöpfung, die positive serologische Tests auf EBV haben, ungeeignet sein könnte u nd daß definierbare verborgene Krankheiten als eigentliche Ursache von Symptomen wie Erschöpfung, Schwäche und Fieber in Frage kämen. Auch erscheint es unangemessen, einen Namen für das Syndrom zu benutzen, der einen spezifischen Auslöser impliziert. Wir s chlagen daher einen neuen Namen - chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS) - vor, der das hervorstechendste klinische Charakteristikum des Epstein-Barr Virus Syndroms beschreibt, ohne eine ursächliche Beziehung zum Epstein-Barr Virus herzustellen.

    Wegen der unspezifischen Natur der Symptome und des Fehlens eines diagnostischen Tests hatten Wissenschaftler Probleme, eine Falldefinition des chronischen Epstein-Barr Virus Syndroms zu konzipieren. Wenn Definitionen beschrieben wurden, unterschieden sie sich in den verschiedenen publizierten Studien sehr stark, was einen direkten Vergleich der Studienergebnisse schwierig machte. Wir haben eine informelle Arbeitsgruppe aus Epidemiologen des öffentlichen Gesundheitswesens, akademischen Forschern und Klinikern gebildet, um einen Konsens über die herausragenden Charakteristika des chronischen Epstein-Barr Virus Syndroms zu entwickeln und eine Definition für das chronische Erschöpfungssyndrom zu erarbeiten, die eine Basis für die Durchführung epidemiologischer und klinischer Studien in der Zukunft bieten soll. Da es für das Syndrom keinen diagnostischen Test gibt, ist die Definition zur Zeit ausschließlich auf Zeichen und Symptomen aufgebaut. Diese Definition ist absichtlich restriktiv ausgelegt, um die Chancen zu erhöhen, signifikante Beziehungen aufzudecken, wenn solche Beziehungen wirklich existieren sollten. Sie identifiziert Personen, deren Krankheitsbilder ein Höchstmaß an Übereinstimmung mit einer möglichen gemeinsamen klinischen Entität aufweisen; Personen, die an einer weniger schweren Form des Syndroms leiden oder die weniger ausgeprägte klinische Merkmale aufweisen, können durch die neue Definition ausgeschlossen werden.

    Das chronische Erschöpfungssyndrom ist zur Zeit ein operationelles, für Forschungszwecke gestaltetes Konzept, das Ärzte nicht notwendigerweise als ein in sich geschlossenes Krankheitsbild anerkennen sollen, sondern als ein Syndrom - einen Komplex potentie ll miteinander verbundener Symptome, die dazu tendieren, gemeinsam aufzutreten - , das verschiedene Ursachen haben kann. Eine periodische Überprüfung auf Störungen, wie sie unter Teil 2 der Hauptkriterien aufgeführt sind, sollte standardisierte Praxis in der Langzeitüberwachung dieser Patienten sein.


    Falldefinition des chronischen Erschöpfungssyndroms

    Ein Fall von chronischem Erschöpfungssyndrom muß die Hauptkriterien 1 und 2 erfüllen sowie die folgenden Nebenkriterien:

    6 oder mehr der 11 Symptomkriterien und 2 oder mehr der 3 körperlichen Untersuchungskriterien;

    oder

    8 oder mehr der 11 Symptomkriterien


    Hauptkriterien

    1. Neuer Ausbruch einer anhaltenden oder wiederkehrenden lähmenden Erschöpfung oder leichten Erschöpfbarkeit bei einer Person, die in ihrer Vorgeschichte keine vergleichbaren Symptome hat, die sich nicht mit Bettruhe bessert, die ausreichend schwer ist, u m die durchschnittliche tägliche Aktivität unter 50% der Aktivität des Patienten vor Krankheitsbeginn zu reduzieren oder zu beeinträchtigen, über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten.

    2. Andere Krankheitsbilder, die vergleichbare Symptome produzieren können, müssen durch eine gründliche Abklärung, die sich auf Krankengeschichte, körperliche Untersuchung und angemessene Laborbefunde stützt, ausgeschlossen werden.

    Hierzu zählen Krebs; Autoimmunerkrankungen; lokale Infektionen wie z.B. occulte Abszesse; chronische oder subakute Infektionen wie Endokarditis, Borreliose oder Tuberkulose; Pilzerkrankungen wie Histoplasmose, Blastomycose oder Coccidiomycose; Parasitosen wie Toxoplasmose, Amöbiasis, Giardiasis oder Wurmbefall; Störungen, die mit einer HIV Infektion verbunden sind; chronisch-psychiatrische Erkrankungen, entweder neu diagnostiziert oder in der Vorgeschichte (wie endogene Depression, hysterische Persönlichkei tsstörung, Angstneurose, Schizophrenie oder chronische Einnahme von Neuroleptika, Lithium oder Antidepressiva); chronische Entzündungskrankheiten wie Sarkoidose, Wegenersche Granulomatose oder chronische Hepatitis; neuromuskuläre Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder Myasthenia gravis; endokrine Erkrankungen wie Hypothyreose, Morbus Addison, Cushing Syndrom oder Diabetes mellitus; Drogenabhängigkeit wie z.B. Alkoholmißbrauch, kontrolliert verschriebene oder illegale Drogen Nebenwirkungen einer Dauerme dikation Effekte toxischer Stoffe wie chemische Lösungsmittel, Pestizide oder Schwermetalle; andere bekannte oder definierte pulmonale, kardiale, gastrointestinale, hepatische, renale, hämatologische Erkrankungen

    Spezifische Labortests oder klinische Untersuchungen sind nicht erforderlich, um die Definition des chronischen Erschöpfungssyndroms zu erfüllen, die geforderte Abklärung schließt jedoch eine Reihe von Gewichtsmessungen (Änderungen des Gewichts von über 10 % ohne Diät legen den Verdacht auf andere Diagnosen nahe), eine Reihe von Temperaturkontrollen am Morgen und am Nachmittag, ein komplettes Blutbild und Differentialblutbild, Serumelektrolyte, Glukose, Kreatinin, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Calcium, Phosphat , Gesamtbilirubin, alkalische Phosphatase, Aspartat Aminotransferase, Alanin Aminotransferase, Kreatinphosphokinase oder-aldolase, Urinanalyse, A/P und seitliche Thoraxaufnahme, eine ausführliche persönliche und familiäre psychiatrische Krankengeschichte, BSG, ANA, TSH, HIV-Test und Hauttests mit entsprechenden Kontrollen (intermediate-strength purified protein derivative (PPD) ) ein.

    Wenn das Ergebnis eines dieser Tests von der Norm abweicht, sollte der Arzt nach anderen Umständen suchen, die dieses Resultat verursachen könnten. Wenn kein solcher Umstand durch eine vernünftige erneute Untersuchung aufgedeckt werden kann, ist dieses Kri terium erfüllt.


    Nebenkriterien

    Symptomkriterien

    Um ein Symptomkriterium zu erfüllen, muß ein Symptom zu oder nach Beginn der erhöhten Erschöpfung aufgetreten sein und für mindestens sechs Monate persistierend oder rezidivierend bestanden haben. (Individuelle Symptome können, müssen aber nicht gleichzeit ig auftreten.)

    Die Symptome schließen ein:

    1. mildes Fieber - orale Temperatur zwischen 37.5 C und 38.6 C, wenn vom Patienten gemessen- oder Frösteln ( Beachte: orale Temperaturen über 38,6° sind weniger mit dem chronischen Erschöpfungssyndrom vereinbar und sollten Grund für eine Suche nach anderen Krankheitsursachen sein.)

    2. Halsschmerzen

    3. schmerzhafte Lymphknoten im anterioren oder posterioren cervicalen oder axillären Bereich

    4. ungeklärte allgemeine Muskelschwäche

    5. Muskelbeschwerden oder-schmerzen

    6. Verlängerte (über 24 Stunden oder mehr) generalisierte Erschöpfung nach Anstrengungen , die vor Krankheitsbeginn leicht zu bewältigen waren

    7. Generalisierte Kopfschmerzen (die sich nach Art, Schwere oder Muster, von Kopfschmerzen unterscheiden, die der Patient vor dem Ausbruch des CFS hatte)

    8. Wechselnde Gelenkschmerzen ohne Schwellung oder Rötung

    9. Neuropsychologische Beschwerden

    (Eines oder mehrere der folgenden Symptome: Lichtempfindlichkeit, passagere visuelle Skotome, Gedächtnisstörungen, ausgeprägte Irritierbarkeit, Verwirrung, Denkschwierigkeiten, Unvermögen, sich zu konzentrieren, Depression)

    10. Schlafstörungen (extremes Schlafbedürfnis oder Schlaflosigkeit)

    11. Initiale Entwicklung des Hauptsymptomenkomplexes über wenige Stunden bis wenige Tage (Kein eigentliches Symptom, kann aber als gleichwertiges Zeichen bei der Erfüllung der geforderten Nebenkriterien angesehen werden)


    Körperliche Befundkriterien

    Körperliche Befundkriterien müssen von einem Arzt bei mindestens zwei Gelegenheiten in einen zeitlichen Abstand von wenigstens 1 Monat dokumentiert werden:

    1. Niedriges Fieber -oral zwischen 37.6° C und 38.6° C, oder rektal zwischen 37.8° C und 38.8° C (siehe Bemerkung unter Symptomkriterium Nr.1)

    2. nichtexudative Pharyngitis

    3. Tastbare oder empfindliche vordere oder hintere Hals-oder Achsellymphknoten (Beachte: Lymphknoten, die größer als 2 cm im Durchmesser sind, deuten auf andere Ursachen hin. Eine weitere Abklärung ist erforderlich )



    Danksagungen: Die Autoren danken Mrs.Josephine Lister für die Bearbeitung des Manuskripts.

    Anfragen zu Sonderdrucken sollten adressiert werden an: Gary P.Holmes, M.D.; Division of Viral Diseases, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, 30333.


    Literaturhinweise:

    1. TOBI M, MORAG A, RAVID Z, et al. Prolonged atypical illness associated with serological evidence of persistent Epstein-Barr virus infection. LANCET. 1982; 1:61-4

    2. DUBOIS RE, SEELEY JK, BRUS I, et al. Chronic mononucleosis syndrome. South Med J. 1984; 77:1376-82.

    3. JONES JF, RAY CG, MINNICH LL, et al. Evidence for active Epstein-Barr virus infection in patients with persistent, unexplained illnesses: elevated anti-early antigen anti-bodies; Ann Intern Med. 1985; 102:1-7

    4. STRAUS SE, TOBATO G, ARMSTRONG G, et al. Persisting illness and fatigue in adults with evidence of Epstein-Barr virus infection. Ann Intern Med. 1985; 102:7-16

    5. MERLIN TL. Chronic Mononucleosis: pitfalls in the laboratory diagnosis. Hum Pathol. 1986; 17:2-8.

    6. HOLMES GP, KAPLAN JE, STEWART JA, HUNT B, PINSKTY PF, SCHONBERGER LB. A cluster of patients with a chronic mononucleosis-like syndrome: is Epstein-Barr virus the cause? JAMA. 1987; 257:2297-2302.

    7. BUCHWALD D, SULLIVAN JL, KOMAROFF AL. Frequency of "chronic active Epstein-Barr virus infection" in a general medical practice. JAMA. 1987; 257:2303-7.
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